来源: 医师报(2010年4月22日)03版

作者：彭贤文　刘侃　李俊强　代妮

    近三十年来，世界范围内癌症发病数以年均3%-5%的速度递增，其中3/4的新增病例发生在发展中国家。来自卫生部的数据表明，癌症在我国已跃居各种疾病死亡原因的首位。据统计2007年约970万人死于癌症，其中30%~50%伴有不同程度地疼痛。针对这种情况，WHO已将对肿瘤工作的“肿瘤预防、早期诊断、早期治疗”任务改为“肿瘤预防、早期诊断、综合治疗、姑息治疗”四项任务。姑息治疗已经成为癌症综合治疗的常规组成部分。
    近期美国M.D. Anderson癌症中心Hui等在《JAMA》杂志上发表的一篇文章批露了美国癌症姑息治疗现实与理想存在巨大差距，引起了肿瘤学界的关注。（JAMA.2010, 303: 1054）
    记者采访了中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会主任委员于世英教授、天津医科大学附属肿瘤医院谢广茹教授、北京军区总医院刘端祺教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院潘宏铭教授等几位我国姑息治疗领域的著名专家。
    我国癌症康复与姑息治疗事业起始于80年代初。李同度教授于1985年首次提出“晚期癌症患者收治是个社会问题”。 1990年我国政府与WHO将WHO癌症三阶梯止痛治疗推向全国。1994年8月，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会正式成立。1999年，我国出版了由孙燕、顾慰萍主编的《癌症三阶梯止痛指导原则》。我国医用吗啡消耗从1984年的4 kg增加到2002年的253 kg。
    然而，于世英教授指出，尽管我国姑息医学已经发展至此，人们仍不愿正视抗癌疗效现实的偏见，肿瘤研究、教育、宣传、医疗服务体系的种种不足和缺失，依然是横在改善癌症患者生活质量基本需求理想与不堪现实之间难以逾越的鸿沟。由于多方面障碍，癌症患者遭受疼痛折磨，未得到最足够止痛治疗的情况仍然普遍存在。因此，于世英教授强调，应通过加强姑息治疗的宣传、教育和研究来提高癌症医疗服务品质，减轻患者痛苦，改善患者生活质量。

于世英 教授  
    “现实虽然总是落后于理想，但行动可能弥合鸿沟，甚至跨越鸿沟，实现美好理想。从愿望到行动，从癌症常规医疗做起，改善癌症患者生活质量。”
谢广茹教授 
    “医务人员对患者要持有爱心，内心抱有正确的治疗理念，手中掌握着最有效的技术，才能为肿瘤患者提供最需要的姑息治疗服务。”
刘端祺教授  
    “随着我们对姑息治疗有了全新的认识，对其中的积极含义有了更明晰的理解。姑息治疗应该从后台走上前台，从配角变为主角，从边缘进入主流。”
潘宏铭教授 
    “姑息医疗好比一把伞，老年医学、临床肿瘤医学、神经病学等都涵盖在内，是一门整合学科，既要培养专职医护人员，更需要所有医护人员的共同关注和参与。”

    为评估美国癌症中心姑息治疗的总体实施率和实际操作水平，Hui等调查了71家美国国家癌症研究所（NCI）指定的癌症中心和71家非NCI中心的142名管理者和120名姑息治疗负责人。
    结果显示，98%的NCI中心提供姑息治疗，而非NCI中心为78%。NCI中心有姑息治疗医生的比例也显著高于非NCI中心（92% vs. 74%）。NCI中心的姑息治疗部往往规模更大、设置了姑息治疗培训计划的比例更高（38% vs. 17%）、有相关研究项目的比例更高（46% vs. 17%）。总体而言，仅23%的中心有专用的姑息治疗病床，仅37%的中心提供临终关怀。超过半数的中心未开展姑息治疗门诊服务；从开始姑息治疗到患者死亡的中位时间，在住院部为7 天，在门诊部为90天。受调查者普遍感到，姑息治疗的介入还不够早。最常见障碍是医疗补助不足和资源有限，其他障碍包括缺乏训练有素的专业人员、担心加强姑息治疗可能拉患者死亡率的后腿。
    研究者认为，姑息治疗的未来将取决于研究与教育，应从以下方面努力以弥合理想与现实的鸿沟：（1）加强对医务人员、患者及其家属的姑息治疗教育；（2）鼓励肿瘤医生早期开展姑息治疗，并积极与患者家属沟通；（3）加强对肿瘤医生姑息治疗核心技能的培训；（4）加强NCI在癌症综合干预策略方面的研究；（5）增加财政上对姑息治疗的投入。
    美国癌症学会（ACS）的Gapstur和Thun在述评中指出，自从40年前尼克松总统宣布“抗癌之战”开始，美国联邦政府已向这场没有硝烟的战争累计投入上千亿美元，但人们仍然看不到这场战争的终点在哪里（JAMA. 2010, 303: 1084），而癌症目前高居美国人死亡原因的第二位。人们逐渐认识到，癌症的复杂程度远超出想象，不可能期望依靠某种治疗手段一举取得“抗癌之战”的胜利。切实可行的做法是在一级预防、早期诊断、临床治疗和姑息治疗等多个方向上齐头并进。1994年美国公共卫生署出版了《癌痛治疗临床实践指南》。ASCO已确定了到2020年使姑息治疗成为癌症综合干预常规环节的目标。目前，美国已经有3000余家姑息治疗机构。

教育  针对医务人员的教育
    针对医务人员进行姑息治疗相关的培训和教育是提高我国姑息医学水平的关键。而改变医务人员对姑息治疗的观念是非常重要的。浙江大学医学院附属邵逸夫医院潘宏铭教授指出，医护人员应更新对姑息医学认识的几个观点：姑息医疗好比一把伞，老年医学、临床肿瘤医学、神经病学、呼吸医学等都涵盖在内，是一门整合学科，既要培养专职医护人员，更需要所有医护人员的共同关注和参与；肿瘤治疗的整个过程中均应启动姑息医学；姑息医疗并非癌症终末期治疗，因为一旦被诊断为肿瘤，患者将面对心理、社会、经济等诸多问题；肿瘤患者的姑息治疗不仅包括癌痛的治疗，还包括对患者社会心理生活等各方面的人文关怀和家庭关怀，应谨记我们治疗的是有肿瘤的一个“人”，面对的不是“人患了肿瘤”，而是“患了肿瘤的人”。
    其次，对医务人员进行姑息治疗核心技能的培养也非常重要。北京军区总医院刘端祺教授认为，其中最重要的还是医生自身的人文修养，这虽然是一种无形的因素，但却时时刻刻发挥着重要的作用；如果一名医生对患者没有高度的同情心、没有高度的责任感、没有爱心，那么无论他掌握了多少姑息治疗的核心技术都是无济于事的，而医生最需要的是与患者进行平等的、知心的、耐心的交流。现代医学越来越回归理性、回归人文。其次，刘教授认为，每位医生应根据自己的专科特点来掌握相关领域的核心技术，并尽可能多地了解其他领域的技术，因为姑息治疗所涉猎的范围非常广泛。再次，刘教授指出，患者的经济承受能力也是医生必须考虑的问题，医生要成为患者的经济支出的合理建议者，兼顾卫生资源的合理配置与患者的需求。

教育  针对患者及其家属的教育
    针对癌症患者及其家属的教育进行相关姑息治疗的教育也至关重要。天津医科大学附属肿瘤医院谢广茹教授认为，医务人员要重视医患交流，对患者要持有爱心，内心抱有正确的治疗理念，手中掌握着最有效的技术，才能为肿瘤患者提供最需要的姑息治疗服务。美国最近的一项随机临床研究表明，通过教育和鼓励肿瘤患者与其医生进行交流可显著改善患者生活质量和情绪（JAMA. 2009，302：741)。
    同样，对患者及其家属进行姑息治疗相关观念的教育也很重要。最近的一项研究表明，由于大众媒体的对癌症治疗报道是过于偏重疗效，忽视了姑息治疗，从而造成公众对姑息治疗的错误认识和偏见（Arch Intern Med.2010年3月16日在线版）。该研究收集了436篇有关癌症的报道， 其中140篇仅报道治疗成功的案例，33篇仅报道死亡或濒临死亡的患者，仅有10篇同时报道了生存和死亡患者，仅有2篇文章以姑息治疗和临终关怀为主题，而57%的文章专门介绍积极抗癌治疗，仅有11篇文章同时介绍了积极抗癌治疗和姑息治疗/临终关怀。因此，扭转患者及其家属对姑息治疗的误解对于改善姑息治疗有着重要意义。

研究
    姑息治疗的发展离不开对姑息治疗的研究。谢广茹教授指出，虽然国内早有学者从事姑息治疗，但国内的姑息治疗研究才刚刚起步，我们的研究课题和经费投入与国际先进水平还相差甚远，目前亟待政府相关部门加大对姑息治疗的投入。

小结：
    于世英教授指出，理想不是幻想和空想，也不同于梦想。梦想美好，但遥不可及。理想同样美好，但可能成为现实。给美好梦想制定可行的方向和目标，制定实施规划和措施，梦想成为理想。虽然姑息治疗现实总是落后于理想，但行动可能弥合鸿沟，甚至跨越鸿沟，实现美好理想。正如2009年第五届全国癌症康复与姑息医学大会上提出的《武汉宣言》所言“重视姑息治疗，改善生活质量，从愿望到行动，探索中国癌症姑息治疗发展之路”，我国姑息医学理想与现实的鸿沟必能得到跨越。