姓名：马某某

性别：女

年龄：68岁

学历：大学

婚姻：已婚，育有一儿（42岁）一女（37岁）

信仰：无

入案诊断：左上颌窦癌术后，多发转移（右颈、颅骨）

 

      主因左鼻腔上颌窦鳞癌术后2年，左侧头面部疼痛不适2月余，家属于2012年1月30日来院要求宁养服务。

 

      患者于1992年因“脓血涕伴夜间憋气”就诊山医二院，在全麻下行鼻侧切开，左上颌窦次全切除术，术后病理示：左鼻腔上颌窦鳞癌。2008年11月患者无意中发现左上牙龈粘膜溃烂不平，就诊我院行活检术，病理提示：左上牙龈少许鳞癌组织。遂行手术切除。2011年5月发现右颈部有一约3.0*3.0cm大小肿物，并进行性增大。2011年9月在我院行彩超检

 

查示：右侧颈部淋巴结转移。11月收住我院行右颈部淋巴结清扫术+局部放疗。患者于2012年1月开始出现左侧头面部疼痛不适，头部呈持续刀割痛，面部呈持续麻木、憋胀痛，自行口服舒尔芬40mgtid，止痛效果尚可。患者了解诊断及预后，情绪平稳，近1周无明显诱因出现咳嗽，白色黏痰较多、粘稠，无胸憋、气紧，饮食较困难，注射器每日注入少量流食，大小便尚正常，发病以来体重明显减轻约10公斤。

 

治疗经过：

1. 芬太尼贴剂4.2mgq72h外贴+舒尔芬40mgq8h口服止痛效果好NRS0-2分
2. 2012-04-05至今  芬太尼贴剂6.3mgq72h外贴    止痛效果好NRS0-2分

 

护理措施：

1、疼痛：遵医嘱给予止痛剂，定时、定量服用，   嘱有不适及时反映，同时教会家属观察疼痛的性质、部位及伴随的症状，并做详细记录。

2、饮食：根据病人的口味调理饮食，进流食，种类可采用多样化（牛奶、鱼汤、新鲜水果汁），少食多餐。建议留置胃管。

3、保持口腔清洁：每日生理盐水冲洗。

4、胃部不适：奥美拉唑早晚空腹各一粒。

5、失眠：指导家属营造安静睡眠环境，保持空气清新，必要时遵医嘱给予镇静药物。

 

社会心理灵性问题：

      患者爱人已过世3年，6年前爱人被确诊为食道癌，在爱人患病的3年里，她精心照顾、陪伴，爱人走时安详无痛苦，患者为此感到欣慰，为自己的付出感到非常的自豪。

      儿女长期在加拿大多伦多生活，只能短暂回国探望。患者未生病前打算移民多伦多与子女团聚，共享天伦之乐，后因患病放弃出国生活。

      目前只能依靠弟弟、弟媳照顾，内心非常失落，虽然弟弟、弟媳照顾非常体贴，但总想有儿女的陪伴。

      最近儿子放弃工作回国照顾母亲，患者虽然很高兴，但知道儿子因回国照顾她，已放弃工作，女儿带两个孩子在多伦多工作，主要的经济压力由女儿负担，患者内心非常内疚，感觉拖累儿女、拖累弟弟。

      患者无宗教信仰，高级知识分子，能正确面对现实，对自己的人生满意。希望减轻病痛折磨。

 

问题解决：

1、患者于2012年11月留置胃管，进食困难缓解，体重增加，体质增强。宁养院专职护士定期探访换管。

 2、儿子已放心回加拿大。

 3、帮助患者雇佣合适保姆，减轻弟弟、弟媳负担。